1 病本在脾气亏虚

蔡柏教授博览古今文献，结合自己多年临床实践，驭简于繁，审证求因，综合广东地区的地域特点、生活饮食习惯等因素，提出脾气亏虚是导致慢性功能性便秘的根本原因。广东地区气候炎热，有夏无冬，阳气不能内藏，居民多气虚；此地多有饮凉茶的习惯，长期饮用凉茶，寒伤脾胃；或者素体脾胃虚弱，或者长期情志不遂，肝气郁结，横逆克脾，导致脾胃虚弱，脾气不足；且便秘之人常自服大黄、番泻叶、决明子、芦荟之类清热泻火通便药物，久之损伤人体脾胃。故便秘虽然病位在大肠，然其病本却在于脾。脾为后天之本，气血津液皆出于脾。且脾为胃行其津液，脾气亏虚，津不下达大肠，则肠燥津亏，糟粕不行，发为便秘。脾为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚则生化乏源，导致中气不足，推动无力，肠中糟粕停滞，无力排出，故而便秘。正如《黄帝内经》言：“中气不足，溲便为之变”。

2 治宜健脾治秘

蔡师治病必求于本，在以上理论基础上，蔡柏教授积极倡导“健脾治秘”。在长期临床实践中总结创造出了“蔡氏健脾通便汤”。经实验研究及临床观察证实蔡氏健脾通便汤分别对脾虚便秘型小鼠和脾虚型便秘患者疗效明显。

蔡氏健脾通便汤组成为：枳实15g生白术45g 党参20g厚朴10g白芍10g火麻仁15g柏子仁10g黄芪30g杏仁15g升麻5g炙甘草5g。该方以枳术丸为底方，再辅以党参、黄芪、厚朴、白芍、火麻仁、柏子仁、杏仁、升麻、炙甘草等11味药组成。方中枳实、白术为君药，枳实《名医别录》云“破结实，消胀满”，可行气导滞通便，白术归脾胃经，能健脾益气，为健脾气之要药，正如《本草求真》中云：“白术味苦而甘，为脾脏补气第一药也”。现代药理研究亦证实白术挥发油能促进胃肠运动，白术用于通便时最好用生白术，且大剂量使用效果明显^[4]。《神农本草经》谓人参“主补五藏”，黄芪“补虚”，二药合用健脾益气，脾气健运则糟粕得以下行；火麻仁、柏子仁、杏仁此三药润肠通便，取五仁丸之意；厚朴助枳实行气导滞；便秘者多伴腹痛，因此用白芍缓急止痛，且白芍与甘草合用酸甘化阴，可养阴生津；升麻能升举脾阳，防止脾气下陷；炙甘草调和诸药。全方消补兼施，降中有升，共凑健脾益气、润肠通便之功。

3 注重医患结合

便秘治疗容易，但是容易反复，蔡师在治疗便秘的同时注重医患沟通，重视排便卫生的宣教，争取患者配合，以更好的提高临床疗效。比如劝诫患者养成良好的排便习惯，每天定时大便，切忌忍便；排便时要集中精力，不要大便时看报纸、书籍或玩游戏等，并且要保证较充裕的时间；便秘不可滥用泻药；经常自我按摩腹部，或采用胸膝位跪姿，或经常做提肛运动，可以预防便秘。

4 病案举例

梁某某，男，56岁，2017年10月2日初诊。

患者大便困难十余年。患者诉十多年来大便困难，腹胀，每次大便需约40分钟，站起来有便意，但是蹲下虽努挣亦无大便出来，大便常先干后软，3-5日一次，有时为快速大便会使用开塞露，曾服用调节肠道菌群类西药，效果不明显，听从家人劝告，欲服中药调理，经人介绍来诊。刻下症见：大便困难，大便先干后软，排便无力，排便时间长，腹胀，无肠鸣，无口干口苦，纳差，气短，乏力，睡眠较浅，小便可，汗出正常。舌淡苔白腻，脉沉无力。考虑其便秘为脾气亏虚所致，治宜健脾益气，润肠通便。方选蔡氏健脾通便汤加减如下：枳实15g白术40g厚朴10g柏子仁15g火麻仁30g黄芪30g杏仁15g炙甘草5g郁李仁15g槟榔10g升麻5g首乌藤30g党参20g厚朴10g。5剂，水煎服，日一剂。

二诊：腹胀明显缓解，大便不干，但仍排便无力，所需时间较长，气短，乏力，余同前。舌淡苔白腻，脉沉无力。前方黄芪加至50g，续服5剂。嘱其多食蔬菜，排便前可顺时针摩腹。

三诊：排便时间明显缩短，约20分钟左右即可，2日一次，无腹胀，气短，乏力亦好转，睡眠好转。前方黄芪恢复至30g，去首乌藤，续服7剂。后患者坚持此方加减调理约3月余，大便正常，一天一次，每次排便时间约5-10分钟。

按：患者大便困难，大便先干后软，排便无力，排便时间长，腹胀，纳差，气短，乏力，为脾气亏虚之表现。一者脾气亏虚，气血津液生化失常，故而大便先干后稀。二者脾气亏虚，气虚无以行滞，肠道传导无力，故而排便无力，排便时间延长；糟粕壅滞大肠，大肠气机不利故而腹胀；脾气亏虚，中气不足，故而气短、乏力；脾虚不能运化，故而纳差；脾气亏虚，气血生化乏源，血不养神，故而睡眠较浅。一诊选用蔡氏健脾通便汤加首乌藤以养血安神，加郁李仁以助润肠通便，患者腹胀明显加槟榔以助行气消胀，方证对应，取效迅速，药只三剂患者症状即缓解明显。二诊患者仍排便无力，气短、乏力，为中气亏虚的表现，故而加大黄芪用量至50g，以增强本方补气行气之力，并交代饮食调养及按摩方法。三诊患者诸症改善明显，继续以此方加减调理善后。

5 体会

脾虚型便秘属于西医慢性功能性便秘范畴，是一种常见病、多发病。西医治疗一般使用泻药或者促动力剂、促分泌剂、益生菌等药物治疗，然效果不容乐观，且有一定的副作用。而中药对于慢性功能性便秘的治疗却有独特优势，蔡柏教授在临床治疗此病时坚持审证必求于因，治病必求于本，其创制的“蔡氏健脾通便汤”经临床实践证明，确有疗效，为慢性功能性便秘的治疗提供了新思路、新方法，其临床经验值得进一步整理挖掘。