患者慢性肠炎病史，诉近十余年来大便偏溏，尤其是进食油腻或者偏凉食物后容易腹泻，入秋以来更是明显，每日晨起必先去厕所，大便稀溏，伴肠鸣、腹痛，早餐后亦需立即如厕，纳差，口淡，食多易胃胀，胃脘部、腹部怕冷，腰酸，小便清，次数偏多。舌淡胖边有齿痕，脉沉细。四诊合参辨证为脾肾阳虚，方选四神丸合附子理中丸加减如下：

补骨脂20g   肉豆蔻10g   吴茱萸15g   五味子10g

砂仁10g     制附子10g^先煎干姜10g      菟丝子15g

党参15g     白扁豆30g   茯苓15g      建曲10g

杜仲20g     白术15g

5剂，水煎服，日一剂。

二诊:患者诉晨起腹泻好转，不似之前那般急迫，胃脘部、腹部怕冷好转，余同前。前方加减续服6剂。三诊：晨起已无需大便，但早餐后仍需大便，大便稀烂较前好转，但粘滞难冲，食欲好转，怕冷好转，小便次数偏多。考虑为脾胃虚弱，方选参苓白术散合四神丸加减如下：

党参20g    白术10g   茯苓20g    山药20g

白扁豆30g  砂仁10g   炙甘草5g   肉豆蔻10g

益智仁15g  补骨脂15g 制附子10g  炒麦芽30g

6剂，水煎服，日一剂。

四诊：诸症减轻，大便微溏，前方加减续服6剂。

心得体会：患者慢性肠炎病史，腹泻反复发作十余年，久病泄泻，肾阳亏虚，脾胃虚弱，命门火衰，中阳不建，导致水谷不化，关门不利，水谷糟粕混夹而下，遂成泄泻。肾阳亏虚，阳不能制阴，而晨起时阴寒最甚，故而肠鸣泄泻，腹痛；脾胃虚弱，不能运化食物，故而稍进食油腻或者偏凉食物后容易腹泻，早餐后亦需立即如厕，纳差，食多易胃胀；脾肾阳虚，失于温煦，故而胃脘部、腹部怕冷，腰为肾之腑，肾阳不足故腰酸；阳不化气，气化失常，故而小便清，次数偏多。舌淡胖边有齿痕，脉沉细亦为脾肾阳虚之证。四神丸方温肾散寒，涩肠止泻为治疗脾肾阳虚泄泻要药；附子理中丸温脾散寒，止泻止痛；再加砂仁、党参、白扁豆、茯苓健脾理气祛湿，暗合参苓白术散之意；菟丝子、杜仲补肾壮腰，其中菟丝子亦可止泻。诸药合用，肾阳得温，脾阳得助，水谷运化得以恢复正常，则诸症可愈。三诊时患者晨起泄泻痊愈，仍餐后便溏，且粘滞难冲，为脾虚湿滞之像，故而选方参苓白术散健脾祛湿，合四神丸继续温肾散寒。合附子继续温脾肾之阳，加益智仁一方面患者小便多，益智仁可以暖肾固精缩尿，另一方面可以温脾开胃。